权威答复|海港区灵活就业医疗保险门诊慢特病报销政策是如何规定的

市民马先生留言:请问海港区灵活就业医疗保险门诊慢特病报销政策是如何规定的?

12345政务服务便民热线回复:

 

门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊疾病。

(一)病种

(1)门诊慢性病:包括心脏瓣膜病置换术后治疗、心律失常、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能异常、溃疡性结肠炎、紫癜、骨髓增生异常综合征、高血压病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病、心功能不全、脑梗死、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭(未达到透析程度)、帕金森病、癫痫、重症肌无力、恶性肿瘤门诊治疗(非放化疗)。

(2)门诊特殊疾病:包括血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、透析、器官移植(肾移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗)、肺动脉高压。

(二)起付标准、报销比例

申报门诊慢特病的参保人员,自评审通过之日起享受门诊慢特病待遇。符合门诊慢特病病种支付范围的医疗费用,不设起付线,谈判药、集采药按相关政策执行后,甲类、乙类医疗费用报销比例统一确定为80%,退休人员增加3%,省外异地就医降低5%;门诊特殊疾病病种按照住院管理,合规医疗费用统筹基金支付90%,退休人员增加3%,省外异地就医降低5%。省内二级及以上定点医疗机构,享受我市同等的门诊慢特病支付政策。

注:自2023年2月10日起,在京津医保定点医药机构看病就医,执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

(三)报销流程

医保定点医院能够直接结算的直接在医保定点医院直接报销,不能直接结算的医保定点医院,提供报销材料到泛亚大厦81号海港区政务服务大厅二楼医保窗口线下办理。

(四)报销材料(医保定点医院直接报销不用提供材料,异地医保定点医院门诊的需要提供材料)

(1)患者本人和代办人有效身份证件复印件,患者本人国有银行社保卡或国有银行银行卡复印件(如未成年无身份证需要提供户口本页复印件和监护人身份证复印件或社保卡或医保电子凭证)

(2)医院收费票据

(3)门急诊费用明细清单

(4)处方底方

(5)有限制性用药及特殊情况需额外提供住院病历,放化疗记录单等可电话咨询具体事项。